发布时间： 2019-07-31 10:51:18 阅读量：974

中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组

[摘要］重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 治疗专家共识由中国医师协会 神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组专家团队编写。专家共识根据截至2017年11月发表的临床研 究并基于循证医学标准，发布 rTMS 在临床中的治疗方案推荐，包括: 抑郁症、疼痛、运动障碍、中风、癫痫、耳鸣、焦虑障碍、强迫症、精神分裂症、物质成瘾和睡眠障碍等疾病。专家共识介绍了临床上 rTMS 治疗的安全性和有效性，并规范了治疗流程和操作技术。旨在为从事 rTMS 治疗的临床工作人员制定培训和应用的专业标准，最大程度上提高治疗效果，促进该治疗技术未来的发展。

[关键词]重复经颅磁刺激;导航;专家共识 

经颅磁刺激( transcranial magnetic stimulation， TMS) 由Barker等，于1985 年创立。基于电磁感应与电磁转换原理，用刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅骨，产生感应电流刺激神经元引发一系列生理、生化反应。作为非侵入性刺激技术，TMS 作用于人脑引起神经活动的改变，可检测到运动诱发电位、脑电活动变化、脑血流、代谢和大脑功能状态改变。其微观作用包括细胞膜电位、动作电位、神经递质、受体、突触、神经可塑性发生变化。 医生应掌握 TMS 工作原理和作用机制，并依据临床表现、实验室和影像学检查结果，设计个体化治 疗方案。先根据大脑皮质功能解剖体表投影决定刺 激部位，再决定刺激模式、强度、频率、间歇、疗程等。 TMS 适应证已经扩大到抑郁症、癫痫、神经性头痛等。

1 TMS 模式分类

1.1 单脉冲刺激 刺激皮层拇指运动区，用于测定 MEP，测定治疗能量或运动皮层功能障碍定量评估。

1.2 成对脉冲刺激 同一个线圈在数十毫秒内先 后发放2个脉冲，刺激同一脑区或2个不同线圈刺激不同脑区。常用于皮层兴奋性评估。 

1.3 重复脉冲刺激 按照固定频率连续发放多个脉冲的刺激模式。通常用于临床治疗和暂时性兴奋或抑制特定皮层功能区域。具体频率参数设置依治疗或研究目的而定。 

1.4 爆发模式脉冲刺激 将一种固定频率脉冲嵌 套在另一种固定频率脉冲中的刺激模式。常用爆发模式有爆发模式脉冲刺激( theta burst stimulation， TBS) ，是将3个连续50Hz脉冲嵌入5Hz脉冲中。 TBS 序列分为2种:连续爆发模式脉冲刺激( continuous theta burst stimulation，cTBS) 抑制皮层功能，间 断爆发模式脉冲刺激( intermittent theta burst stimulation，iTBS) ( 刺激 2s，间隔 8s) 兴奋皮层功能。

2 TMS 治疗风险及评估 癫痫及惊厥; 头皮刺痛、灼热感; 头颅或体腔内 存在金属磁性物质( 电子耳蜗、部分心脏起搏器等 植入性医疗产品) ; 听力损害; 诱发癫痫或惊厥发作 风险的药物。 说明:高频刺激有诱发癫痫或抽搐发作风险。 但低频刺激可以用于抗癫痫治疗。12 岁以下患者佩戴耳塞可以最大程度上避免噪音对听力的损害。

3 重复经颅磁刺激安全操作及治疗规范 (1) 重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 治疗仪器属于大型用电设 备，保证电压稳定、电流不会过载，避免安全隐患。 (2) 签署知情同意书并完成安全筛查评估。 (3) 首次治疗测定患者皮层静息运动阈值 ( resting motor threshold，ＲMT) 。患者取坐位或仰卧位，使用单脉冲模式刺激利手侧( 中国人多为右利手) 拇指运动区皮层(M1) ，刺激10次，其中5次可以诱发拇指外展肌运动( 诱发拇指外展肌诱发电位达到50微幅以上) ，该刺激强度能量为ＲMT。ＲMT 存在个体差异，且治疗能量大小是根据ＲMT 进行制定，是开展 rTMS 治疗的必要环节。 (4) 根据治疗目的选定 rTMS 强度、频率和数 目。应严格限制在安全序列范围内，避免诱发癫痫 风险的安全序列。 (5) rTMS 治疗靶点定位。 常用治疗靶点脑区定位方法有3种: ①先测定M1区，可以观测到外显运动反应进行确定，之后以 M1 区作为参照点，沿头皮各个方向进行定位; ②参照国际标准脑电电极10～20 导联系统定位(图1) ; ③借助脑影像导航技术定位。脑影像包括: 全脑 T1、T2 结构像、各类功能像等( 如脑血流、静息态、功能区激活像等) 。 (6) 治疗过程中不良反应的评定。

4 rTMS 临床治疗 推荐以下内容为共识循证依据的参照标准: 由欧洲 神经学会联盟提出。根据证据价值由高到低，分为Ⅰ～Ⅳ 4 个级别。此外还参考了牛津大学循证医学中心的循证依据标准，即优先考虑系统综述中获得的证据，也列入级别Ⅰ中。文献检索截止到2017年11月 PubMed 数据库。 

4.1 抑郁症( 美国食品和药品监督管理局适应证) 加拿大、新西兰、以色列、美国都已批准 rTMS 可以用于治疗抑郁症。rTMS 可以单独或联合药物治疗。 但是对于病情严重，伴有自杀观念的抑郁症患者不建议单独使用 rTMS。 

临床推荐1: rTMS 高频刺激左背外侧前额叶 ( left dorsolateral prefrontal cortex，l-DLPFC) 或低频 刺激右背外侧前额叶( right dorsolateral prefrontal cortex，r-DLPFC) ，用于抑郁症急性期疗效肯定，连续 4～6 周，必要时可延长治疗时间。Ⅰ级一致证据。 临床推荐2: 先前急性期 rTMS 治疗受益，目前复发的患者。Ⅰ级一致证据。 临床推荐3: rTMS 可作为急性期治疗获益患者 的后续或维持治疗。Ⅰ级一致证据。临床推荐4: rTMS 可以单独或联合抗抑郁药或 其他精神类药物。Ⅱ级一致证据。 

4.2 慢性神经性或非神经性疼痛 临床推荐1: rTMS 高频刺激疼痛区域对侧皮层 运动区( M1) 用于治疗慢性神经痛。Ⅰ级一致证据。 临床推荐2: rTMS 低频刺激枕叶用于治疗偏头痛( 美国食品和药品监督管理局批准) 。Ⅰ级一致证据。 临床推荐3: rTMS 高频刺激 l-DLPFC 或运动皮层用于治疗非神经性疼痛，如纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征Ⅰ型。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级证据。 

4.3 运动障碍 临床推荐1: rTMS 高频或低频刺激辅助运动皮层或运动皮层改善帕金森病运动症状。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级证据。 临床推荐2: rTMS 高频刺激或低频刺激运动区 M1 或辅助运动区，用于治疗药物诱发震颤。Ⅲ级一致证据。 临床推荐3: rTMS 高频刺激 l-DLPFC 治疗帕金森病合并抑郁症。Ⅱ、Ⅲ级证据。 临床推荐4: rTMS 低频刺激运动区治疗肌张力障碍。Ⅲ级一致证据。 

4.4 中风 临床推荐1: rTMS 高频刺激受累侧皮层运动区 或低频刺激健侧皮层运动区，用于治疗运动区中风。 Ⅱ、Ⅲ级证据。 临床推荐2: rTMS 高频或低频刺激布洛卡区， 治疗运动性失语症。Ⅲ、Ⅳ级证据。 临床推荐 3:爆发模式 cTBS 序列刺激左侧后顶 叶皮层治疗偏侧忽略。Ⅲ级一致证据。 

4.5 癫痫 临床推荐1: rTMS 低频刺激皮层癫痫灶治疗癫 痫发作。Ⅱ、Ⅲ级证据。

4.6 耳鸣 临床推荐1: rTMS 低频刺激颞叶或颞顶叶皮 层，高频刺激 r-DLPFC 治疗耳鸣。Ⅱ、Ⅲ级证据。 

4.7 焦虑障碍 临床推荐1: rTMS 高频刺激 r-DLPFC 或低频刺激 l-DLPFC 治疗创伤后应激障碍。Ⅲ级一致证据。 临床推荐2: rTMS 低频刺激 r-DLPFC 和颞顶区治疗惊恐发作和广泛性焦虑。Ⅲ级一致证据。 

4.8 强迫症 临床推荐1: rTMS 高频或低频刺激双侧 DLPFC 治疗强迫症。Ⅱ、Ⅲ级证据。 

4.9 精神分裂症 临床推荐1: rTMS 低频刺激颞顶叶皮层治疗幻听。Ⅱ、Ⅲ级证据。 临床推荐2: rTMS 高频刺激 l-DLPFC 或双侧 DLPFC 改善精神分裂症阴性症状。Ⅱ、Ⅲ级证据。 

4.10 物质成瘾 临床推荐1: rTMS 高频刺激 l-DLPFC 降低毒品 渴求( 心瘾) ，目前证据提示没有长期效果。Ⅱ、Ⅲ 级证据。 

4.11 睡眠障碍 临床推荐1: rTMS 低频1Hz 刺激双侧DLPFC 和顶枕区域治疗睡眠障碍。Ⅱ、Ⅲ级证据。

5 关于临床治疗特殊群体的几点说明 

5.1 孕妇 磁场强度随距离迅速衰减，所以胎儿不太可能受到 TMS 影响。抑郁孕妇成功接受 TMS 治疗而胎儿未出现副作用。临床上孕妇接受 TMS 治疗应避免直接刺激腰椎。作为 TMS 操作者的孕妇应至少远离线圈0.7 m。

5.2 儿童研究证实单脉冲和成对脉冲 TMS 用于儿童安全。发育过程中的因素确实影响儿童接受 TMS 安全性: ①皮质兴奋性水平( 新生儿皮质兴奋性高，刺激能量过高需要注意 TMS 诱发癫痫可能) ; ②囟门关闭与否( 未闭要特别注意避免机械损伤) ; ③外耳道生长( 年龄小于2岁儿童需要特别注意保护听力) 。儿童年龄小于2岁慎用。

6 问题与展望 以往应用 TMS 的最大难题是如何精准刺激靶 点。Karlstrm 等和 Bohning 等，于1998年将神经导航定位系统应用于TMS，通过与 fMＲI/CT 等影 像技术结合实现了可视化 TMS，结合 PET、SPECT、 DTI、fMＲI、磁共振波谱等技术可以更好地探讨 TMS 的治疗机制。目前存在主要问题包括: ①治疗效果的影响因素; ②各类疾病作用机制; ③rTMS 与药物治疗的结合。

写作组长:许 毅( 浙江大学医学院附属第一医院) 

写作组成员 李 达( 浙江大学医学院附属第一医院，执笔人) 谭立文( 中南大学湘雅二医院) 刘卫青( 昆明医科大学第一附属医院) 石 川( 北京大学第六医院) 傅建明( 嘉兴市第二人民医院) 许 毅( 浙江大学医学院附属第一医院) 安建雄( 中国医科大学航空总医院)

参考文献（略）

来源：《 转化医学杂志》2018年2月 第7卷 第1期 Translational Medicine Journal，Vol．7 No．1，Feb 2018