发布时间： 2019-09-05 13:22:39 阅读量：542

【摘要】 颅内静脉和静脉窦血栓形成是由多种原因导致的一种临床少见脑静脉系统疾病，尤以中青年多见。由于其临床症状复杂，可以表现为头痛、呕吐、癫 发作和局灶性神经功能障碍等，极易误诊或漏诊，病残率和病死率均较高。为推动颅内静脉和静脉窦血栓形成的规范化诊断与治疗、更好地指导神经科医师临床实践，2013 年我国静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组制定《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》，本文拟对共识的主要内容进行解读。

【关键词】 静脉血栓形成； 脑静脉； 窦血栓形成，颅内； 中国； 综述

      颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）是临床少见的好发于中青年的脑血管病，占全部脑卒中的0.5% ~ 1.0%［1］ 。由于其发病形式多样、临床表现各异，极易误诊或漏诊［2］ ，病残率和病死率均较高。目前其发病机制尚未完全阐明，现有的治疗和评价方法尚缺乏统一标准［3-6］ 。鉴于此，我国静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组于 2013 年制定《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》（以下简称共识）［7］ ，旨在提高临床医师对颅内静脉和静脉窦血栓形成的认识、规范治疗和评价方法，本文主要对共识中的颅内静脉和静脉窦血栓形成诊断流程和治疗原则进行解读。

一、共识明确了诊断流程及标准

共识指出，通常根据临床表现、实验室检查和影像学表现即可明确诊断。

1. 临床表现 头痛是最常见的临床症状，可发生于约 90%的患者；约 40%的患者可以出现部分性或全面性癫 发作［8］ ；颅内高压可以造成视盘水肿、视力进行性下降；局灶性神经功能缺损症状，如运动和感觉障碍、脑神经麻痹、失语和小脑功能障碍。

2. 实验室检查 主要包括血常规、凝血功能试验、D-二聚体及相关抗体、炎症反应指标等［2］ 。腰椎穿刺脑脊液检查压力 > 300 mm H 2 O（1 mm H 2 O =9.81 × 10³kPa）的患者临床症状更加严重。

3. 影像学检查 （1）CT：直接征象为“绳索征”、“三角征”和脑静脉窦高密度影；间接征象为静脉性缺血性卒中、缺血性卒中出血性转化（HT）、大脑镰致密影和小脑幕增强效应［9-12］ 。（2）MRI：急性期静脉窦内血流正常流空信号消失，T 1 ＷI 呈等信号、T 2 ＷI呈低信号；亚急性期 T 1 WI 和 T 2 ＷI 均呈高信号；慢性期由于血管部分再通，流空效应再次出现，典型表现为 T 1 ＷI 等信号、T 2 WI 高或等信号［13-14］ 。（3）MRV：直接征象为受累脑静脉窦闭塞、不规则狭窄和边缘不光滑的低信号影，或正常脑静脉窦高血流信号消失，或血管再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号影；间接征象为闭塞部位侧支循环形成、引流静脉异常扩张。（4）CTV：系快速、可靠的诊断颅内静脉和静脉窦血栓形成的方法，主要表现为脑静脉充盈缺损、脑静脉窦窦壁强化、侧支循环形成和引流增加等。由于形成血栓的脑静脉窦密度不尽一致，CTV 尤其有助于诊断亚急性期或慢性期颅内静脉和静脉窦血栓形成 。（5）数字减影血管造影术（DSA）：主要表现为脑静脉窦闭塞，呈“空窦现象”；其他征象包括皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长超过 10 秒）、扩张迂曲的侧支循环形成和静脉逆流现象等。尤其值得注意的是，对于病情迁延不愈、反复发作、需行抗凝治疗或需排除其他出血性疾病的颅内静脉和静脉窦血栓形成患者，应建议行 DSA 检查［15］ 。

基于上述临床表现、实验室检查和影像学表现，共识建议：（1）尽管 CT或 MRI平扫有助于对疑似颅内静脉和静脉窦血栓形成患者进行初步评估，但阴性结果并不能排除诊断。因此，对于疑似颅内静脉和静脉窦血栓形成的患者，如果CT或 MRI平扫结果呈阴性，或者 CT或 MRI平扫提示颅内静脉和静脉窦血栓形成，为明确病变范围，应行 CTV 或 MRV 检查（Ⅰ类证据，C 级推荐）。（2）对于内科保守治疗后仍有持续性或进展性症状，或者有血栓扩大迹象的颅内静脉和静脉窦血栓形成患者，应早期随访并行CTV 或 MRV 检查（Ⅰ类证据，C 级推荐）。（3）对于临床表现为复发症状且既往有明确颅内静脉和静脉窦血栓形成病史的患者，应复查 CTV 或 MRV（Ⅰ类证 据 ，C 级 推 荐）。（4）联合 T 2 * 梯度回波序列（T 2 *GRE）有助于提高颅内静脉和静脉窦血栓形成的诊断准确性（Ⅱa 类证据，B 级推荐）。（5）对于临床高度怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成而 CTV 或MRV 检查不确定患者，DSA 检查有助于诊断（Ⅱa 类证据，C 级推荐）。（6）对于病情稳定患者，为评估闭塞的皮质静脉或脑静脉窦的再通情况，于明确诊断后 3 ~ 6 个月行 CTV 或 MRV 检查是合理的（Ⅱa 类证据，C 级推荐）。

二、共识统一了治疗原则

1. 抗凝治疗 抗凝治疗可以有效预防颅内静脉和静脉窦血栓形成的发生、阻止血栓进展、促进侧支循环形成，进而预防深静脉血栓形成和肺栓塞，但并不能溶解已经形成的血栓［16?21］ 。早期可予以普通肝素（根据体重调整剂量）或低分子量肝素（根据体重调整剂量：体重<50 kg者4×103 U/0.40 ml；体重50 ~ 70 kg 者 6.25 × 10³U/0.60 ml；体重 > 70 kg 者 10 ×10³U/0.80 ml）皮下注射（2 次/d），常规治疗 2 周，使活化部分凝血活酶时间（APTT）和活化凝血时间（ACT）延长至正常参考值的 2 倍；同时予华法林口服，控制国际标准化比值（INR）于 2 ~ 3［凝血酶原时间（PT）延长至正常参考值的 2 倍］。对于病因明确且临床症状改善的患者，可服用华法林 3 个月；对于病因不明的血液高凝状态患者，可服用华法林 6 ~12 个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成患者，可考虑终身抗凝治疗。共识建议：（1）无抗凝治疗禁忌证的患者应予以皮下注射低分子量肝素（根据体重调整剂量）或静脉滴注普通肝素（根据体重调整剂量）治疗，目标值为活化部分凝血活酶时间延长至正常参考值的 2 倍，再改为华法林口服治疗。（2）监测国际标准化比值以调整华法林剂量，目标值为维持国际标准化比值于 2 ~ 3。（3）监测血小板计数和凝血功能试验，必要时应用华法林拮抗剂维生素 K 以及肝素拮抗剂硫酸鱼精蛋白。（4）颅内出血并非抗凝治疗的禁忌证，通过评估出血量以调整抗凝药剂量，严重者可停用抗凝药。（5）抗凝治疗持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，可以服用华法林 3 个月；对于病因不明的血液高凝状态患者，可以服用华法林 6 ~ 12 个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成患者，可以考虑终身抗凝治疗。

2. 静脉溶栓治疗 （1）系统性静脉溶栓：静脉滴注溶栓药［尿激酶（500 ~ 1500）× 10³U/d，连续治疗5 ~ 7 天（同时检测纤维蛋白原 ≥ 1 g/L）；重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）0.60 ~ 0.90 mg/kg，总剂量 ≤ 50 mg］，经血液循环至脑静脉窦内溶解血栓，此方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或 rt-PA 的溶栓效果已经证实。然而该项治疗方法的前提是足量的溶栓药进入脑静脉窦与血栓接触才能发挥溶栓作用。如果血栓已经完全闭塞脑静脉窦，窦内血流缓慢甚至无血流，静脉滴注的溶栓药可经多条侧支循环途径回流，窦内溶栓药浓度较低，导致溶栓效果降低甚至无效［22-25］ 。（2）静脉窦内接触性溶栓：将微导管经股静脉置于脑静脉窦血栓内，一方面，可以显著提高血栓内溶栓药浓度；另一方面，对于血栓形成时间较长、溶栓速度较慢的患者，可将微导管置于血栓远端，缓慢持续泵入尿激酶，使尿激酶反复循环溶栓，从而增加脑静脉窦再通率、缩短脑静脉窦再通时间。尿激酶剂量为（500 ~ 1500）× 10³U/d 静脉滴注（2 ~ 4 次/d），一般连续治疗 3 ~ 7 天，具体治疗时间可以根据患者临床症状改善程度和影像学证实脑静脉窦通畅情况来确定。

基于上述两种静脉溶栓方法，共识建议：（1）目前尚无充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成患者可以采用系统性静脉溶栓，仅小样本病例系列研究支持颅内静脉和静脉窦血栓形成患者可以采用静脉窦内接触性溶栓治疗。（2）对于部分充分抗凝治疗后仍病情进展的患者，排除其他引起病情恶化的情况后可考虑静脉窦内接触性溶栓治疗，而系统性静脉溶栓则需更严格的病例选择，尤其对于那些无颅内出血或有大面积缺血性卒中出血性转化导致脑疝形成风险的患者。

3. 动脉溶栓治疗 深静脉或小静脉血栓、溶栓药无法接触到的脑静脉窦血栓可以采用动脉溶栓治疗，经动脉途径将溶栓药顺行送至静脉端，有效溶解皮质静脉和深静脉血栓，在主引流静脉不通畅的情况下可以促进侧支循环形成、开放侧支静脉回流途径。尿激酶剂量为：经颈动脉者 100 × 10³U/d，连续治疗 5 ~ 7 天，初始 10 ~ 25 分钟缓慢注射，双侧交替穿刺颈动脉；经股动脉者总剂量以 500 × 10³U为宜。共识建议：目前尚无充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成患者可以采用动脉溶栓治疗。

4. 机械性取栓术 主要包括血栓切割、球囊扩张、保护伞和Solitaire 支架拉栓等方法［26-28］ ，可以根据患者具体情况、术者经验和医疗条件谨慎选择。

5. 静脉窦内支架植入术 对于规范治疗 > 6 个月、慢性血栓、局部脑静脉窦狭窄、症状无改善、脑静脉窦远近端压力梯度 > 10 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）的患者，可考虑静脉窦内支架植入术。

基于机械性取栓术和静脉窦内支架植入术，共识建议：二者仅有病例报告和小样本病例系列研究证据的支持。如果患者抗凝治疗后仍病情进行性恶化、静脉血栓占位效应或颅内出血导致颅内高压，常规内科保守治疗效果不佳，则应考虑机械性取栓术或静脉窦内支架植入术［29］ 。

综上所述，颅内静脉和静脉窦血栓形成临床表现复杂多样，因此，对于不明原因的头痛、颅内压升高，应考虑颅内静脉和静脉窦血栓形成的可能。神经科医师应提高对颅内静脉和静脉窦血栓形成临床表现和影像学特点的认识，做到早期诊断、早期治疗，以改善患者预后［30］ 。

来源：中国现代神经疾病杂志2016年12月第16卷第12期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, December 2016, Vol. 16, No. 12