发布时间： 2019-09-10 15:48:29 阅读量：747

【摘要】 骨关节炎的流行病学、基础和临床研究更多集中在四肢关节，脊柱疾病方面往往更关注的是椎间盘退变及相关神经损伤。临床工作中许多医生对脊柱小关节骨关节炎缺乏足够的认识和关注，从而导致部分脊柱小关节骨关节炎患者被误诊误治。通过查阅文献，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，我们对脊柱小关节骨关节炎诊断和治疗问题达成共识，供广大医师在临床工作中参考应用。脊柱小关节骨关节炎的诊断需结合患者的病史、症状、体征和影像学检查，必要时进行选择性阻滞术，还需要和多种脊柱疾患相鉴别。治疗手段包括基础治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗。在临床工作中，广大医生需对脊柱小关节骨关节炎加强重视、进行正确诊断和有效治疗。

【关键词】 脊柱小关节；骨关节炎；诊断；治疗

脊柱小关节是由相邻椎体上下关节突及周围的软组织所构成，具有关节囊和滑膜，上下关节面覆盖有透明软骨，关节腔内有滑液。脊柱小关节在脊柱生物力学方面有着重要的作用，其特有的解剖学构造使小关节不仅承担了体重的作用力，还参与脊柱的活动功能。脊柱小关节骨关节炎是一种在40岁以上人群中高发的疾病，它是在多种因素作用下以脊柱小关节的滑膜、关节软骨、软骨下骨、关节间隙和附属组织等发生的系列退行性病理改变和临床特征为主的疾病。一些生理或病理因素均可导致脊柱小关节骨关节炎。脊柱小关节骨关节炎患者往往会有疼痛、活动障碍等不同程度的临床表现，显著影响患者的身心健康。

一、流行病学

目前的临床研究发现，脊柱小关节骨关节炎在成年人中很常见。脊柱小关节骨关节炎最常发生在腰椎。症状性、影像学和尸检发现的脊柱小关节骨关节炎的发生率在统计中有很大的差别。例如，一项以人群为基础的临床研究发现症状性的腰椎小关节骨关节炎患病率为7.4%［1］ 。而另一项针对腰椎的尸体研究发现腰椎小关节骨关节炎的发生率为50%［2］ 。

美国弗雷明汉研究基于社区人群的CT扫描结果显示＜40岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、＞70岁人群的腰椎小关节骨关节炎患病率分别为24.0%、44.7%、74.2%、89.2%和69.2%［3］ 。一项瑞士研究的CT扫描结果显示脊柱小关节骨关节炎总体患病率为49.7%（≤40岁为27%，≥41岁为75%）［4］ 。中国研究显示40岁以上人群X线诊断脊柱小关节骨关节炎患病率：腰椎为46.0%，颈椎为48.5%；通过症状和X 线诊断的脊柱小关节骨关节炎患病率：腰椎为29.4%，颈椎为23.6%［5，6］ 。脊柱小关节骨关节炎的发生率不仅存在年龄和地域的差别，还存在性别差异。Kalichman等［7］ 的研究发现女性脊柱小关节骨关节炎的发病率高于男性。尽管脊柱小关节骨关节炎有如此高的患病率，并且在全球范围内每年导致数十亿美元的医疗及误工等花费［8］ ，但是以往骨关节炎的流行病学、基础和临床研究更多集中在四肢关节病变，脊柱疾病方面往往更关注的是椎间盘退变及相关神经病变和后遗症，对脊柱小关节骨关节炎缺乏足够的认识和关注。

二、脊柱小关节骨关节炎的临床表现

影像学研究发现，脊柱小关节骨关节炎主要发生于腰椎及颈椎。其中腰椎小关节骨关节炎好发节段多位于下腰段L 4 ~L 5 、L 5 ~S 1 ，其次为L 3 ~L 4 ；而颈椎小关节骨关节炎主要发生于中段颈椎C 3 ~C 5［9］ 。胸椎小关节骨关节炎的报道较少，好发节段为中胸段T 5 ~T 6［10］ 。

（一）症状

脊柱小关节骨关节炎早期表现为受累区域的隐痛、酸胀不适、颈部或腰部僵硬，卧床或弯腰缓解，伸展或旋转加重。后期可出现持续性酸胀或剧痛，活动受限，影响工作和入睡。该疼痛主要局限在颈部及腰部，同时可累及至上肢或下肢，即牵涉性疼痛。

中下颈段的小关节骨关节炎常引起肩胛区疼痛并累及肩胛带区，而上颈段则引起枕后部疼痛，并可向上牵涉致头痛；腰椎小关节骨关节炎疼痛常牵涉臀部及大腿，很少至膝关节及以下位置［11?13］ 。当然，牵涉性疼痛需与真正的根性疼痛相鉴别，根性疼痛常放射至肢体更远端，且常伴有运动或感觉异常，反射减弱等神经损伤表现。

此外，由于脊柱小关节骨关节炎引起的骨赘形成、关节增生肥大或小关节囊肿的形成，可能导致中央椎管、侧隐窝或椎间孔的狭窄，进而压迫相应位置的脊髓或脊神经根［14］ ；若小关节退变引起椎体不稳导致退变性椎体滑脱可进一步增加狭窄的程度，以上因素都可能引起脊髓损伤、严重的神经根性疼痛或神经源性跛行的发生。

（二）体征

对于脊柱小关节骨关节炎疼痛的判断，没有特异性的体征和体格检查方法。但临床实践中常将颈腰椎过伸、伸展-旋转及屈曲位活动至中立位时疼痛加重等表现作为小关节骨关节炎性疼痛的提示性判断。研究发现，伸展-旋转检查诊断腰椎小关节骨关节炎的敏感性较高，但特异性不高，因此，该体征阴性可基本排除小关节骨关节炎［15］ 。当然，还有如关节突局部压痛、腰部屈曲时疼痛缓解、单侧局限性下腰痛、疼痛不放射至膝关节以下等特点亦常作为临床辅助判断［16］ 。

三、脊柱小关节骨关节炎的诊断

脊柱小关节骨关节炎的诊断主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性阻滞术等［17］ 。临床实践中可参考中国骨关节炎诊治指南（2018年版）诊断与评估流程［18］ 。其常见的临床表现为颈肩部疼痛、下腰部疼痛，合并（或不合并）脊髓损伤、神经根性疼痛或间歇性跛行等症状。常见体征包括颈腰椎局部压痛，过伸、伸展-旋转及屈曲位活动至中立位时疼痛加重。典型的脊柱小关节骨关节炎影像学特点为小关节的退变与增生，包括关节间隙变窄、骨赘形成、关节突的增生和软骨下囊性变［19］ 。影像学检查不仅可以帮助确诊脊柱小关节骨关节炎，而且有助于评估脊柱小关节损伤的严重程度，评价疾病进展性及对治疗的反应，及早发现疾病或相关的并发症。可用于评估脊柱小关节骨关节炎的常用影像学检查有X线、CT及MRI。对临床诊断存在困难的病例可行诊断性阻滞术。

（一）X线检查

X 线是常规检查，放射学的特征性表现为关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、骨赘形成及软骨下囊性变等，严重时关节变形及半脱位导致脊柱不稳定［20，21］ 。

（二）CT及MRI检查

CT和MRI也是临床常用方法，可从多层面观察评估关节形态。与其他部位的骨关节炎诊断推荐有所区别的是，CT和MRI对脊柱小关节骨关节炎的诊断价值大于X线检查。CT除了能发现与X线相似的影像学特征外，还可以提供比X线检查更详细、立体的骨和关节病理改变信息，而MRI能更好地评估非骨性结构的病变特点，了解是否合并椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚，以及观察是否存在小关节内的积液及关节周围水肿［13］ 。除常规的MRI序列检查外，使用压脂序列还能发现更多的小关节及周围组织结构信息。研究发现软骨下骨髓水肿样病变与小关节骨关节炎的疼痛及进展有关［22，23］ 。

腰椎小关节骨关节炎影像学分级建议采用Weishaupt分级（表1）。不同程度脊柱小关节骨关节炎在CT及MRI中的表现参考该分级系统［24］ ，典型病例的CT和MRI图像详见图1。

（三）诊断性阻滞术

疑似脊柱小关节骨关节炎的患者，在X线、CT或超声引导下进行诊断性阻滞术有利于脊柱小关节骨关节炎的诊断。症状小关节内的注射或症状节段小关节的脊神经后内侧支选择性阻断后，若疼痛显著降低，提示该疼痛为小关节源性疼痛［17］ 。小关节内的注射和后内侧支阻滞在临床应用时被认为是等效的。研究发现单次注射存在较高的假阳性率（15%~40%）［25］ ，因此推荐诊断时使用多次注射进行评估判断。此外，由于脊神经后内侧支存在分叉会导致诊断性阻滞定位的偏差，从而出现一定的假阳性率（15%~40%）和假阴性率（11%）［26］ 。

四、脊柱小关节骨关节炎的鉴别诊断

脊柱小关节骨关节炎常见的临床症状是颈部和腰背部疼痛，临床上除了脊柱小关节骨关节炎外，可能引起疼痛的疾病还包括盘源性疼痛、椎管狭窄症、椎间盘突出症、慢性肌肉劳损、骨质疏松症等，还有少数是由椎体骨折、脊柱感染、肿瘤、类风湿性关节炎、脊柱关节病引起［13］ 。临床工作中结合患者的病史、症状、体征、影像学及实验室检查等有助于鉴别诊断。

五、治疗措施

脊柱小关节骨关节炎的治疗目的在于控制疼痛、减少功能障碍、延缓疾病进展、提高生活质量。治疗原则是基础治疗、药物治疗、介入治疗以及必要时手术治疗的阶梯化治疗方案，早期干预，提前预防，多种治疗相结合。具体治疗流程可以参照图2。

（一）基础治疗

1. 健康宣教 健康宣教是所有治疗的基础，医务工作者应该建议患者改变不良的工作和生活习惯，避免长时间的站和坐，改正不正确的站姿和坐姿，同时减轻体重。

2. 运动治疗 脊柱小关节骨关节炎的运动治疗主要为腰背肌锻炼，腰背肌力量的增强可以改善关节的稳定性，从而减轻症状。常用方法：深蹲、平躺拉伸和四点支撑等。运动治疗适用于早期预防或症状较轻的患者以及其他治疗的辅助治疗。运动治疗应循序渐进、由慢到快、由少到多。

3. 物理治疗 物理治疗主要包括低剂量激光治疗、经皮神经电刺激、牵引治疗、热疗与冷疗、体外冲击波治疗、按摩及针灸等。各类治疗都不是脊柱小关节骨关节炎的特效治疗，且多方报道的相关有效性并非一致，这就要求医师根据患者的特点选择合适的治疗手段，并且为了弥补单一治疗手段的不足之处，应尝试各种治疗方法的联合应用［27］ 。物理治疗因其副作用较小，适用于早期较局限的疼痛以及高龄或合并症较多的患者，也可以联合药物治疗应用。

（二）药物治疗

考虑到外用药物对脊柱小关节骨关节炎炎症症状控制的效果不够理想，脊柱小关节骨关节炎药物干预以口服药物为主，与外周骨关节炎常用口服药物一致［17］ 。在病因治疗手段有限的现状下，在疾病发展至需手术治疗前，以缓解症状为主的对症治疗对于提高脊柱小关节骨关节炎患者的生活质量尤为重要［28］ 。

1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs） NSAIDs能有效缓解疼痛，是治疗脊柱小关节骨关节炎的常用药物。其作用机制主要为抑制体内环氧化酶活性，减少局部组织前列腺素的生物合成，使局部痛觉感受器对缓激肽等痛觉物质引起的痛觉敏感性降低。非选择性NSAIDs具有与其阻断环氧化酶-2（COX-2）相关的抗炎和镇痛特性，同时也阻断环氧化酶-1（COX?1），有较强的抗炎镇痛效果，也有较明显的胃肠道副作用［29］ 。而选择性的COX-2抑制剂（如依托考昔等）能显著减少胃肠道不良反应的发生。需要指出的是，有许多因素可能导致NSAIDs相关的严重上消化道不良事件（胃肠穿孔、溃疡或出血）风险增加，在临床工作中需加以注意。这些因素包括严重上消化道不良事件或溃疡病史、NSAIDs相关胃肠道不良事件的既往史、伴随使用华法林或其他抗凝剂、高龄、使用口服皮质类固醇和高剂量NSAIDs等［30］ 。

2. 肌松剂 肌松剂，即骨骼肌松弛剂，一般用于治疗痉挛或肌肉骨骼相关疾病。包括苯二氮 类药物和非苯二氮 类药物。肌松剂适用于单独使用NSAIDs类药物效果不理想或合并肌肉痉挛的患者，临床以非苯二氮 类较常用［29］ 。由于不良反应发生率高，因此不推荐其作为一线用药。

3. 阿片类药物 包括弱阿片类药物（如曲马多、可待因等）和强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、氢化吗啡酮、芬太尼等）。通常在其他治疗方法无效时推荐使用阿片类药物治疗。为降低药物蓄积风险，优先选择缓慢释放的弱阿片类药物［31］ 。虽然阿片类药物被认为是最有效的一类镇痛药，但可能会引起呼吸抑制以及与其滥用和成瘾可能有关的危害，因此使用阿片类药物治疗仍存在争议［29］ 。

4. 抗抑郁药物 某些抗抑郁药也被认为具有疼痛调节特性，特别是三环类抗抑郁药［29］ 。慢性腰背痛患者的焦虑和抑郁较常见，因此在这种情况下可以联合使用抗抑郁药物［32］ 。

5. 缓解症状的慢作用药物 该类药物包括氨基葡萄糖、双醋瑞因等。有研究认为这些药物能够缓解脊柱小关节的疼痛，改善生活质量，延缓病程进展［33］ ，但也有些研究发现这些药物并不能缓解患者疼痛［34］ 。所以该类药物在脊柱小关节骨关节炎的应用还存在争议［35］ 。

6. 中药 一些含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的药物对骨关节炎的疼痛有一定疗效［36，37］ 。现有的一些研究表明，中药可以缓解骨关节炎引起的疼痛，对于延缓炎症的进展也有一定疗效，但作用机制还需要更进一步的研究［38，39］ 。

（三）介入治疗

脊柱小关节骨关节炎的介入治疗适用于口服药物无效或不能耐受口服药的患者，包括封闭治疗和去神经疗法。

1. 封闭治疗 脊柱小关节骨关节炎封闭治疗的方法包括关节突关节封闭、脊神经后内侧支封闭等。关节突关节封闭和脊神经后内侧支封闭是将局麻药与类固醇激素注入关节囊内和神经支周围。

有些学者认为，关节内注射类固醇激素和局麻药短期内能改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻滑膜、关节囊的充血水肿，松弛痉挛或挛缩的肌肉［40］ 。

2. 去神经疗法 射频消融去神经化是使用最广泛的去神经疗法，通过对脊神经后内侧支的破坏，阻断了小关节源性痛觉的传导，以达到长期缓解疼痛的目的。该方法可以缓解患者疼痛，减少药物使用和改善腰椎功能。

（四）手术治疗

脊柱小关节骨关节炎的手术治疗通常是经过适当保守治疗无效后的选择，单纯的脊柱小关节骨关节炎的手术应慎重。手术方式有多种，分为融合技术和非融合技术。脊柱融合术根据手术入路的不同分为很多种，如经椎间孔椎体间融合术（TLIF）、后路椎体间融合术（PLIF）、前路腰椎椎间融合术（ALIF）、斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）等。TLIF手术对小关节直接进行切除，能从根源上有效缓解脊柱小关节骨关节炎所产生的疼痛。而其他非去除小关节的融合术，能对脊柱小关节间接进行固定，减轻小关节的负荷，从而间接缓解小关节源性疼痛。需要注意的是，对于单纯的脊柱小关节骨关节炎患者，脊柱融合术应慎重。对于合并有椎管狭窄、脊柱不稳等情况的患者，可以考虑行脊柱融合术。脊柱小关节非融合技术包括腰椎小关节置换及腰椎棘突间动态稳定术等。目前脊柱小关节非融合技术应用较少，疗效尚有争议。

脊柱小关节骨关节炎的发病率较高，严重影响患者的生活和工作。临床表现的非特异性为临床诊断和治疗带来了一定困难。在治疗过程中，应根据患者的疼痛情况以及是否合并有椎管狭窄、脊柱不稳等情况而采取基础治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗相结合的阶梯治疗方案。从而达到控制疼痛、减少功能障碍、延缓疾病进展、提高生活质量的治疗目的。

来源：骨科2018年11月第9卷第6期 Orthopaedics, November 2018, Vol. 9, No. 6 ·417